HL	Geschäfts-Nr. der Hinterlegungsstelle

Amtsgericht

- Hinterlegungsstelle -	Antrag auf Annahme von

Geldhinterlegungen

73525 Schwäbisch Gmünd

1.	Name, Vorname, Beruf, Hausnummer, PLZ, Ort
a)	Hinterleger	a)
b)	Vertreter des Hinterlegers (wenn dieser den Antrag stellt)	b)
2.	Hinterlegter Betrag	€uro	in Buchstaben €uro
3.	Hinterlegungsgrund
a)	Angaben zur Rechtfertigung der Hinterlegung Wenn die Sache, in der hinterlegt wird, bei einem Gericht (Behörde) anhängig ist, Bezeichnung dieser Sache, des Gerichts (Behörde) und der Geschäftsnummer
b)	Bezeichnung der dem Antrag beigefügten Schriftstücke
4.	Empfangsberechtigte	Name, Vorname, Beruf, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort (wenn bekannt: Bank- oder Postgirokonto angeben)
die für den hinterlegten Betrag in Betracht kommen

5.	Bei Hinterlegung zur Befreiung des Schuldners von seiner Verbindlichkeit
a)	Warum kann der Schuldner seine Verbindlichkeit nicht oder nicht mit Sicherheit erfüllen?
b)	Gegenleistung, von der das Recht des Gläubigers (Nr. 4) zum Empfang des hinterlegten Betrages abhängig gemacht wird
c)	Wird auf das Recht der Rücknahme verzichtet?	ja

keine Anlage

Schwäbisch Gmünd, den	_________________________________

Annahmeanordnung
1.	Der umseits unter Nr. 2 genannte Betrag ist anzunehmen
als neue Masse	zu der vorhandenen Masse unter VW
wurde aufgefordert, den Betrag einzuzahlen.	hat den Betrag bereits einbezahlt. Dort verbucht unter
bis	Wird in dieser Frist nicht gezahlt, ist die Annahme- anordnung an die Hinterlegungsstelle zurückzugeben.
2.	Nachricht an	Vertreter
mit Vordruck HS 5
3.	An die Landesoberkasse Metzingen - über die Gerichtszahlstelle hier-
Schwäbisch Gmünd, den
Rechtspfleger
Hinterlegungsbescheinigung
Bei Annahme durch:	Heute	Am	wurde der umseits unter Nr. 2 genannte Betrag eingezahlt.
Gebucht: EL-Nr.
Gerichtszahlstelle	Gerichtszahlstelle Schwäbisch Gmünd für die Landesoberkasse Metzingen
Ort, Datum Schwäbisch Gmünd,
(Dienststempel)
Zahlstellenverwalter
Landesoberkasse	Gebucht: GHB-Nr.
Ort, Datum
(Dienststempel)
Kassenleiter-Kassier	Buchhalter